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7月1日，业界期盼许久的(de)两份重磅文件，终于发布亮相。 上午，国家(guójiā)医保局、国家卫健委联合印发的《支持创新药(yào)高质量发展的若干措施》（下称《若干措施》）挂网，明确将通过“协商”合理确定商保(shāngbǎo)创新药目录内药品结算价。 下午，《2025年国家基本医疗保险、生育保险和(hé)工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作(gōngzuò)方案》（下称《工作方案》）公开征求意见，制定了价格(jiàgé)协商的基本流程，但仍未确定(wèiquèdìng)具体细则。 无论如何，被热议大半年、备受瞩目的(de)(de)丙类目录，最终以“商业健康保险创新药品目录”（下称(xiàchēng)“商保创新药目录”）的名称正式官宣落地，国家医保(yībǎo)局同步明确第一版商保创新药目录的制定，将与2025年国谈同步进行。 至此，此前业界多次披露和猜测的关于商保创新药(yào)目录的部分信息，得以确认：不仅与国谈同步进行，药企还可采取“双(shuāng)轨申报”医保(yībǎo)+商保的模式，即自主选择申报纳入(nàrù)基本医保目录、或纳入商业保险创新药目录，也可同时申报双目录。 而确认(quèrèn)之外(zhīwài)，还有一些较大的变化和政策的含蓄演变，一改市场此前预期。 变化主要集中在关于价格(jiàgé)谈判(tánpàn)、保司参与、政策落地(luòdì)等方面。过去一段时间，业界关心的核心问题有三：商保创新药目录会进行(jìnxíng)药品价格谈判？保司是否参与谈判？保司是否会被要求落地执行商保创新药目录？ 关于这三个(sāngè)问题，昨日两份文件与新闻发布会上国家医保局相关人员回应(huíyìng)媒体，国家医保局释出明确信号—— 第一，将(jiāng)通过“协商”确定商保创新药目录(mùlù)内药品结算价，一改此前价格“谈判”的表述。第二，保司(bǎosī)是否参与目录价格的协商，仍在协调组织。第三，各家保司最终决策对商保创新药目录的使用，国家医保局仅推荐商业健康(jiànkāng)保险和医疗(yīliáo)互助等多层次医疗保障体系参考使用。 于市场而言，无论预期内或外，一场“新(xīn)游戏”要开始了。 价格“谈判”变“协商”，保司拥有决策权：医保向(xiàng)后退一步？ 7月1日(rì)发布的《若干措施》明确，将通过(tōngguò)“协商”合理确定商保创新药目录内药品结算价。 “协商”二字的出现，让业界热议的“纳入商保创新药目录(mùlù)的药品究竟是否(shìfǒu)谈价”的疑问一时间烟消云散。 不同于以往常见的“共同制定”等表述，国家医保(yībǎo)局进一步(jìnyíbù)明确了保司的“决策性”地位。 目前可以(kěyǐ)明确，国家医保局(jú)期待作为支付方的商业保险公司，能在商保创新药目录的制定中扮演(bànyǎn)重要角色。国家医保局医药管理司司长黄心宇指出：“将充分尊重商业保险公司的市场主体地位，在方案(fāngàn)制定、专家评审(píngshěn)、价格协商等环节，保险公司、行业专家将充分参与(cānyù)，商保专家对于一个药品能否进入商保创新药目录，以及价格协商，具有重要的决策权。” 昨天下午发布的《工作方案(fāngàn)》也同步指出(zhǐchū)，经过药学(yàoxué)、临床、药物经济学等专家评审形成的“拟调入商保创新药目录的药品名单”，将提交商保评审专家进行复评，形成最终意见。 多位保司界人士(rénshì)认为，价格从“谈判”变“协商”，国家医保局像是“后退(hòutuì)了一步”。 但国家医保局相关司局负责人，在昨日(zuórì)发布会后回应媒体表示，“要保司来决策，由商保公司决定使用，是因为这(zhè)毕竟是一个商业行为，政府和市场(shìchǎng)是有边界的(de)。”从这句话看来，国家医保局后退的这一步并非妥协，更当理解为是面对新事物探索学习后，一种适应当下发展的选择(xuǎnzé)。 而价格的(de)“协商”与“谈判”有何区别？毕竟，在今年2月流传的《关于完善药品价格形成机制（征求意见稿(gǎo)）》中，的确计划通过“谈判”确定创新(chuàngxīn)药纳入目录的合理价格。 根据《工作方案》显示，参与价格协商(xiéshāng)的商保(shāngbǎo)创新药品将由专家开展测算评估(pínggū)后提出协商价格的评估意见，组织企业进行现场价格协商，协商成功的药品纳入目录。其中，测算专家由商业保险、药物经济学专家组成，价格协商专家由商保专家、医保(yībǎo)部门代表组成。 但是，关乎市场进一步关心的“价格如何协商”，目前也还存在(cúnzài)一些(yīxiē)不确定性。 根据《工作方案》，当下的表述为协商规则、具体协议条款将在“征求(zhēngqiú)相关方意见后另行确定”。价格协商细则仍不明晰，相关司局负责人在答记者问时也(yě)透露(tòulù)称：“商保用的是价格协商，医保用的是价格谈判，二者的强度不一样，届时在具体做法上也会(huì)有区别。” 所谓“医保和商保的(de)强度”不一样，市场认为，或许指向(zhǐxiàng)商保创新药目录中药品的降价幅度较小。相关负责人(fùzérén)明确指出，商保创新药目录的价格协商会尽量避免对现有价格体系的直接影响。“毕竟现在购买商保的人数还并不多(bìngbùduō)，如果因为这一部分人对整个市场的价格产生特别大的影响，并不符合我们支持创新药发展的初衷(chūzhōng)。” 根据目前已知的(de)确定性信息，通过商保创新药目录的制定，入选商保创新药目录的药品(yàopǐn)，理论上将形成统一的“协商价”。 接受媒体提问时，相关负责人还明确，即使是价格协商(xiéshāng)，“我们也会尽力组织协调”，不会让不同(bùtóng)的(de)保司面对药品时有不同价格，“我们一起去做这件事，对保司、对整个商业(shāngyè)健康保险的发展都是更有利的。” 一位熟悉医保工作的(de)(de)资深人士张真（化名）分析认为：“如果要(yào)进行价格协商，前提是形成一个测算价格。对于申报目录的药品(yàopǐn)，基本医保的测算价和商保的测算价肯定是两个不同的价格。在测算价格出来以后，再由保司、医保局代表跟药企进行价格协商。” 国家医保局相关负责人也直言：“商保创新药目录的(de)药物经济学测算是有(yǒu)一套标准的，但在现有的评价体系中，这套标准要(yào)做到完全量化是不可能现实的，全世界目前也没有一套明确的量化标准。” 此外，“商保创新(chuàngxīn)药目录约束性有多强”是市场长久以来关心的另(lìng)一重点。 而在最新的《若干措施(cuòshī)》中，谈价的力度从“谈判”降为“协商”，商保创新药目录的约束性(yuēshùxìng)也明显有所下降。《若干措施》中使用的词汇为“推荐”，即推荐商业(shāngyè)健康保险(bǎoxiǎn)和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用该目录，而非强制性的政策。 对此，国家医保局相关司局负责人进一步阐释，他再次提及“市场和政策的(de)边界(biānjiè)”。 他说(shuō)：“我们现在用的描述是‘推荐’，写得很明确，并没有(yǒu)说是强制的政策。因为不同的商保产品设计(chǎnpǐnshèjì)时，定位可能不一样，（对商保创新药(yào)目录中药品的选择也不同）。因为这确实是市场行为，市场和政策是有边界的。” 商保创新药目录，是不是在“以政策换价(huànjià)”？ 在“价格协商”这一敏感词背后，还有一个有趣的(de)点：它并非(bìngfēi)是以国(yǐguó)谈药“以量换价”的相似逻辑推进，而更像一次“以政策换价”的尝试。 张真向我们抛出这样的认知和(hé)分析。这场“以政策换价”的尝试，原因有(yǒu)二： 一方面，商保的“量(liàng)”很小，目前购买商保的人群仍(réng)然非常有限，即便是医保部门全力支持的惠民保，也(yě)已经度过了高速发展期，勉力(miǎnlì)维持在近2亿人参保的水平。另一方面，商保的“量”不(bù)确定，能基于创新药目录设计或升级的保险产品处于初步发展阶段，未来放量几何仍是未知数。 基于此，张真分析认为，商保创新药目录药品降价的空间，不仅来自于未来(wèilái)药品在商保支付渠道的放量，更多(duō)的是进入创新药目录后，药企(yàoqǐ)可以获得医保提供的政策红利。 “实际上，降价的(de)关键可能不是保司能给药企(yàoqǐ)什么样的承诺，而是站在保司背后的医保局能给药企什么样的政策。”张真称。 国家医保局医药(yīyào)服务管理司司长黄心宇在新闻发布会上也明确指出，“对于商保创新药目录药品，将给予‘三除外(chúwài)’的支持——不(bù)纳入基本医保的自费率指标，不纳入集采中选可替代药品的监测，相关商业保险保障范围内(nèi)的创新医药应用病例，可以不纳入按病种(bìngzhǒng)付费的范围。” 集采、自费和DRG/DIP结算同时为商保创新药(yào)目录“松绑”，在医保(yībǎo)局的(de)设想中，未来商保创新药目录的药品跟国谈药的“待遇差不多”，也大大降低了目录内创新药进院的难度。 而对于保司来说，参与商保创新药(yào)目录的制定有何吸引力？黄心宇在会上表示，国家医保局主要在数据、结算和监管等(děng)方面为(wèi)保司提供政策支持。 第一，在确保(quèbǎo)数据安全和保护(bǎohù)隐私的基础上，加快推进医保数据在商业健康保险领域的应用，支持开发更多商业健康保险的产品。第二(dìèr)，探索推动基本医保和商保(shāngbǎo)的同步结算，通过(tōngguò)共享数据，让购买相应(xiāngyìng)商保的患者，在医疗机构端实现同步结算。第三，充分共享医疗保障的智能监管平台和监管能力，逐步实现医保商保协同监管，保障商业健康保险资金的合理使用，确保商保平稳运行。 不过，一直以来(yǐlái)，保司对待商保创新(chuàngxīn)药目录的态度(tàidù)略显暧昧，亦有多位保险业内人士指出，保司参与商保创新药目录制定的意愿“并不强烈”。 时至今日，“价格协商”的规则仍未落定，还需医保局与“征求相关方(fāng)意见后另行(lìngxíng)确定”。 (本文来自第一财经(cáijīng))